КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ для надання пацієнтом та/або його представником інформації про побічну реакцію (далі ПР) лікарського засобу (далі ЛЗ), та/або відсутність ефективності (далі ВЕ) ЛЗ Інформація про пацієнта Прізвище Им'я По-батькові Адреса Тел./Факс Інформація про підозрюваний ЛЗ Торгова назва Форма випуска Виробник Підозрювані ЛЗ були призначені пацієнту лікарем ТакНі Пацієнт застосував підозрювані ЛЗ без призначення лікаря ТакНі Опис проявів ПР ЛЗ та/або вказівки про ОЕ ЛЗ Інформація про повідомника Прізвище Им'я По-батькові Адреса Тел./Факс Адреса электроної пошти Інформація про лікаря, заклад охорони здоров'я та місце проживання пацієнта, у якого спостерігалася ПР ЛЗ та/або ОЕ ЛЗ Прізвище Им'я По-батькові Місцезнаходження закладу охорони здоров'я (Адреса) Найменування закладу охорони здоров'я, де працює лікуючий лікар Тел./Факс Місце проживання пацієнта (Адреса)
